山西某熱電“11· 12”汽輪機盤車人身傷亡事故
山西某熱電“11· 12”汽輪機盤車人身傷亡事故
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---以案為鑒---
法律顧問：張友全 律師
正文：
山西某熱電“11· 12”汽輪機盤車人身傷亡事故
2021 年 11 月 12 日 ， 山西公司所屬山西大唐國際臨汾熱電有限責任公司（以下簡稱臨汾熱電） 1 號機組停機過程中， 現場手動投汽輪機盤車時， 發生一起機械傷害事故， 造成 1 人死亡。
一、 事故經過
臨汾熱電 2×300MW 亞臨界直接空冷供熱機組, 分別于 2010年 12 月 15 日 、 2011 年 1 月 4 日 投產。汽輪機由上海汽輪機廠制造， 型號為 CZK300-16. 7/0. 4/537/537（亞臨界、 單軸、 中間再熱、 雙缸雙排汽、 抽汽凝汽式汽輪機） 。汽輪機盤車裝置由上海汽輪機廠制造， 型號為 A156. 28. 01-1。
2021 年 11 月 12 日 ， 兩臺機組運行。12 時 20 分， 山西電網調度通知：1 號機組晚高峰后停運轉備用。16 時 00 分， 運行人員接班后， 打印了 “1 號機組滑參數停運（RQ412111007） ”操作票， 完成停機前試驗等各項準備工作， 于 21 時 05 分開始滑參數停機。
23 時 02 分， 1 號機組負荷 138MW, 運行人員手動鍋爐 MFT，鍋爐熄火。
23 時 05 分， 1 號汽輪機手動打閘停機， 檢查高中壓主汽門、調門、 抽汽逆止門關閉， 汽輪機轉速下降；發電機解列， 出口主開關、 滅磁開關聯跳正常。
23 時 38 分， 1 號機組汽輪機轉速 385r/min， 開啟真空破壞門。機組長韓某安排談某（副值長， 男， 36 歲） 投運盤車。隨后， 談某在沒有進行“三講一落實” 的情況下， 帶領師某（死者， 男， 27 歲） 進入汽機廠房做投運盤車的準備。
23 時 48 分， 1 號機組汽輪機轉速 138r/min， 談某向師某交代了 投盤車操作步驟和要領。
23 時 55 分， 1 號機組汽輪機轉速 28r/min， 師某解開盤車電機保護帽。此時， 電氣點檢員趙某檢查發電機， 看到談某和師某正準備操作。
23 時 57 分， 1 號機組汽輪機轉速到零。師某站在盤車電機端部， 用搖把手搖盤車電機， 談某站在 12. 6 米平臺上， 手搬盤車手柄至嚙合位。之后， 談某交代師某“裝上盤車電機保護帽”。隨后轉身到盤車控制盤前， 問師某：“能啟嗎？” 師某說：“啟吧?！?談某按下啟動按鈕。盤車電機啟動后， 搖把及行程開關支座飛出， 搖把打到師某面部， 師某倒在盤車電機平臺。
23 時 57 分， 維護部主任助理趙某凱、 維護部汽機專工李某文、 設備部汽機點檢長楊某鵬從集控室出來， 準備檢查盤車情況， 趙某凱看到趙某揮手呼救。三人到達盤車裝置處， 李某文撥打 120 急救電話， 隨后跑向集控室向值長報告。值長黃某立即安排發電部汽機運行主管王某攜帶急救藥箱趕去現場， 發電部主任李某剛組織現場人員用擔架將師某抬至廠門口 保衛室等待 120 救護車。
11 月 13 日 00 時 20 分， 120 救護車到達， 將師某送至臨汾市人民醫院搶救。11 月 13 日 01 時 00 分， 師某經醫院搶救無效死亡。
11 月 13 日 00 時 02 分， 黃某查看現場后， 報告臨汾熱電分管生產副總經理韓某勝、 值班副總經理王某羽、 生產值班人員安環部主任王某， 韓某勝報告臨汾熱電主持工作的副總經理喬某成。臨汾熱電按規定立即啟 動應急預案， 按程序向上級公司和地方政府相關部門報告。
二、 事故原因
（一） 直接原因
談某違章指揮不具備操作技能的師某進行盤車操作， 在未確認盤車是否具備啟 動條件的情況下， 啟 動盤車電機；盤車電機行程開關閉鎖功能失靈， 導致盤車電機轉動（930r/min） ，搖把及行程開關支座飛出。
（二） 間接原因
1. 操作配合出現嚴重失誤。操作前談某未開展“三講一落實” ， 師某第一次操作盤車裝置， 對操作不熟悉， 不掌握操作安全風險， 配合不當。
2. 技術管理薄弱。運行操作規程中， 只寫了 “汽輪機轉速到零， 立即投入盤車裝置” ， 未明確投盤車操作步驟。停機操作票中， 也只填寫了 “投運盤車” ， 操作步驟不明確、 不具體。
3. 設備管理不到位。盤車裝置控制柜管理責任未落實到人，未建立檢查、維護、試驗標準， 導致電機行程開關 K1-25 與 K1-26端子被短接、 保護功能失靈未能及時發現。
三、 暴露的主要問題
（一） 運行操作管理混亂。 發電部長期違反“電業安全工作規程” 、 違反集團公司《工作票、 操作票使用和管理標準》 ，違章指揮不具備操作資格的轉崗人員進行操作。師某于 11 月 3日 由輔控主值轉崗至集控副值， 未經新崗位培訓、 考核即直接上崗， 對設備結構、 原理、 控制回路及操作程序不熟悉， 對操作的安全風險不清楚。談某于 8 月 2 日 提崗至副值長， 在明知師某不具備操作能力的情況下， 未落實集團公司《工作票、 操作票使用和管理標準》 6. 6. 4. 2“監護人的安全責任” ， 直接參加操作， 導致事故發生。
本次停機操作過程中， 安排 8 月 2 日 由輔控主值轉崗至集控副值的陳某參加了 現場操作。經調查， 8 月 2 日轉崗的 3 名集控副值， 截至 11 月 12 日 ， 共參與了 386 次電氣和熱力機械操作， 11 月 2 日轉崗的 3 名集控副值， 共參與了 52 次操作。不具備資格的新轉崗人員現場操作現象普遍存在， 屬習 慣性違章指揮， 深層次的事故隱患長期存在。
（二） 轉崗培訓制度存在嚴重錯誤， 吸取事故教訓不到位。臨汾熱電“教育培訓管理辦法” （臨汾熱電制〔2018〕 42 號）未明確轉崗人員的見習 期和跟班實習 期， 不符合集團公司“安全生產工作規定” 第四十八條第二款“新上崗運行、 調度人員（含技術人員） ， 應經過現場規程、 制度的學習 、 現場見習 和跟班實習 ” 的規定， 以及第四十九條第四款“生產人員調換崗位、 所操作設備或技術條件發生變化， 應進行適應新崗位、 新操作方法的安全技術教育和實際操作訓練， 經考試合格后， 方可上崗” 的要求， 轉崗培訓制度存在嚴重錯誤。
2016 年， 集團公司下發《關于大唐長山熱電廠“2· 25” 較大事故處理情況的通報》 ， 進一步強調“建立轉崗（調崗） 人員上崗前培訓考核制度， 并嚴格執行” 的要求， 臨汾熱電未汲取事故教訓， 未制定轉崗人員崗前培訓考核制度或完善教育培訓管理辦法， 導致未經培訓考核合格、 不具備崗位能力的人員直接上崗。
（三） 運行規程可操作性不強。 臨汾熱電使用的《集控運行規程》 （Q/CDT-ILFCC 1035/1036-2021） 于 2021 年 1 月 1 日起實施。規程 8. 1. 26. 1 規定“汽輪機轉速到零， 立即投入盤車裝置?！?對汽輪機投盤車操作沒有明確操作步驟， 停機操作票也沒有明確具體操作步驟， 長期以來僅憑口 口 相傳?！都剡\行規程》 自 2010 年 8 月 1 日發布， 先后三次修訂均未完善， 技術管理工作不到位。
（四） 設備管理粗放。 臨汾熱電未落實集團公司設備分工到人要求， 只明確維護部電氣一次班負責盤車裝置維護， 電氣、熱控檢修規程中， 未明確盤車裝置控制回路檢查、 維護、 試驗標準， 未建立檢查、 維護、 檢修記錄。
（五） 隱患排查治理流于形式。 2021 年以來， 臨汾熱電共組織開展隱患排查活動 10 次， 共查出問題 253 項。問題集中為“三講一落實” 、 “兩票” 執行不到位， 屋頂漏水、 設備滲油、保溫脫落等文明生產問題， 以及設備缺陷， 沒有深入排查制度、規程、 責任制落實問題。
根據集團公司“六查六嚴” 專項行動要求， 4 月 30 日 ， 臨汾熱電第八次黨委會審議了 第六項議題， “公司安全工作管理體制機制相關事宜” ， 黨委會認為：“公司各項工作安全生產穩定， 無管理方面漏洞， 安全管理工作體制機制上無重大問題，干部和人員配備整齊到位” ， 隱患排查治理工作流于形式、 盲目樂觀。
（六） 安全生產過程監督流于形式。 臨汾熱電安全環保監督部不掌握、 不學習 《安規》 、 集團公司《兩票》 等制度， 月度“兩票” 動態檢查、 統計分析走過場， 對發電部安排不具備操作資格人員參與操作， 從未提出過疑議。未汲取集團公司系統“2· 25” 轉崗人員擅自操作致人死亡事故教訓， 對“轉崗人員應經安全教育培訓、 考試合格后方可上崗” 失去監督。
截至 11 月 14 日 ， 臨汾熱電 OA 系統中三個重要文件（“集團公司安全生產委員會 2021 年第二次會議紀要” 、 “鄒磊董事長在集團公司保供電保供熱保冬奧工作再部署暨安全生產警示教育大會上的講話” 、 “關于近期生產安全事故調查及處理情況的通報” ） 辦理情況， 在轉發的 341 人次管理人員中， 有 143人次未閱讀， 占比 41. 93%， 無人督辦、 管理。
（七） 山西公司安全生產主體責任缺失， 對集團公司黨組關于安全生產的重要部署置若罔聞， 不負責任。 在集團公司安委會 2021 年第二次會議、 保供電保供熱保冬奧暨安全生產警示教育大會后， 山西公司未按集團公司要求召開專題安委會， 未下發貫徹落實會議精神的具體方案， 也未針對事故教訓中的有章不循等問題， 結合山西公司安全生產實際提出措施要求。
山西公司主要領導對集團公司三個重要文件（“集團公司安全生產委員會 2021 年第二次會議紀要” 、 “鄒磊董事長在集團公司保供電保供熱保冬奧工作再部署暨安全生產警示教育大會上的講話” 、 “關于近期生產安全事故調查及處理情況的通報” ） 貫徹沒有做出安排部署， 未提任何要求， 直接轉發基層企業， 敷衍應付， 作風漂浮。
集團公司“六查六嚴” 專項行動要求：“各級黨委在 4 月30 日前要召開一次專題黨委會議， 檢查安全工作管理體制、 機制上的重大問題， 研究解決安全生產機構設置、 干部和人員配備不到位的問題” ， 山西公司截至事發時沒有召開過， 且在當年集團公司不斷加強二級、 三級企業領導班子建設的情況下，臨汾熱電領導班子被不斷弱化。臨汾熱電領導班子成員從年初的 7 人， 到事故發生前兩個月 減少到 4 人。其中， 黨委書記于 6月 27 日 調離， 總經理于 8 月 30 日 轉任咨詢， 總會計師于 9 月13 日調離。
四、 人員處理情況
根據《中國大唐集團有限公司生產安全事故和環境事故報告與調查規程》 規定， 構成一般事故。鑒于事故暴露出山西公司安全生產主體責任不落實， 落實集團公司黨組部署的“六查六嚴” 專項工作、 落實集團公司安委會 2021 年第二次會議、 保供電保供熱保冬奧暨安全生產警示教育大會要求不力， 存在嚴重不負責任的問題， 為嚴明紀律、 整肅作風， 教育山西公司、警示全系統， 依據《中國大唐集團有限公司安全生產工作獎懲辦法》 第二十六條：“分子公司對國家、 集團公司要求開展的專項工作未部署、 未落實造成事故的， 對分子公司有關人員加重處理” 之規定， 嚴肅追究有關人員責任。
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臨汾熱電發電部運行副值長談某， 在知曉師某剛剛轉崗，不具備現場操作資格的情況下， 未開展“三講一落實” ， 未做安全交底， 直接安排師某參加操作， 且操作配合出現嚴重失誤，對事故的發生承擔主要責任。給予解除勞動合同處理。
2. 臨汾熱電發電部運行集控副職師某， 缺乏安全意識， 明知自 己對設備系統不熟悉、 不掌握投盤車操作步驟情況下， 參加操作、 盲目 作業， 對事故的發生承擔直接責任， 鑒于已經死亡， 不再追究。
3. 臨汾熱電發電部主任李某剛， 作為部門安全生產第一責任人， 對發電部長期違章指揮新轉崗人員參加操作， 嚴重違反規章制度行為承擔領導責任， 對運行規程、 操作票可操作性差承擔領導責任， 對事故的發生承擔直接領導責任。給予撤職處分， 同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
4. 臨汾熱電發電部支部書記賈某明， 作為部門黨支部負責人， 貫徹落實集團公司安全生產重要部署不力， 研究解決發電部安全生產問題不到位， 對發電部長期違章指揮新轉崗人員參加操作， 嚴重違反規章制度行為承擔領導責任。按照“黨政同責、 一崗雙責” ， 對事故的發生承擔領導責任。給予撤職處分，同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
5. 臨汾熱電發電部主任助理郭某海， 分管集控運行、 培訓工作， 對發電部長期違章指揮新轉崗人員參加操作， 嚴重違反規章制度行為承擔領導責任， 對事故的發生承擔領導責任。給予撤職處分， 同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
6. 臨汾熱電發電部當值值長黃某， 對當值組織機組停運操作安排混亂、 違章指揮， 未發現并糾正操作前相關人員未開展“三講一落實” 問題， 對事故的發生承擔領導責任。給予撤職處分， 同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
7. 臨汾熱電發電部當值機組長韓某， 停機操作組織指揮混亂， 安排不具備操作資格人員參加停機操作， 對操作前相關人員未開展“三講一落實” 承擔責任， 對事故的發生承擔管理責任。給予撤職處分， 同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
8. 臨汾熱電安監部主任王某， 作為部門安全生產第一責任人， 履職盡責不到位， 安全生產監督體系作用未發揮， 不檢查、不督促本企業落實集團公司安全生產重要部署情況， 未能及時發現運行轉崗培訓不到位、 運行操作違章指揮等事故隱患， 對企業安全生產存在的突出問題底數不清， 對事故的發生承擔監督管理責任。給予撤職處分， 同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
9. 臨汾熱電設備部副主任（主持工作） 姚某業， 作為部門安全生產第一責任人， 設備分工沒有落實到人、 未建立盤車電機行程開關定期檢查試驗標準， 對事故的發生承擔設備管理責任。給予降級處分， 同時給予上一年年收入 20%的經濟考核。
10. 臨汾熱電副總工程師兼維護部主任李某玥， 作為部門安全生產第一責任人， 盤車電機行程開關維護、 試驗不到位， 沒有及時發現行程開關失靈， 對事故的發生承擔設備維護責任。給予降級處分， 同時給予上一年年收入 20%的經濟考核。
11. 臨汾熱電人力資源部主任焦某忠， 作為部門安全生產第一責任人， 履行教育培訓管理職責不到位， 沒有落實集團公司建立轉崗（調崗） 人員上崗前培訓考核制度， 教育培訓制度存在嚴重錯誤， 對事故的發生承擔教育培訓管理責任。給予降級處分， 同時給予上一年年收入 20%的經濟考核。
12. 山西公司安全監督部主任孟某文（2021 年 6 月 27 日 新上崗） ， 對臨汾熱電主體責任不落實， 落實上級要求不力， 隱患排查流于形式等問題監督管理不到位， 對事故的發生承擔監督管理責任， 給予警告處分， 同時給予上一年年收入 10%的經濟考核。
13. 山西公司生產運營部副主任薛某平（2021 年 9 月 22 日新上崗） ， 未能及時發現并糾正臨汾熱電生產組織、 技術管理、規程標準、 設備檢修維護、 隱患排查治理等存在的問題， 對事故的發生承擔管理責任。給予警告處分， 同時給予上一年年收入 10%的經濟考核。
14. 臨汾熱電原總經理陳某軍（2015 年 8 月 1 日至 2021 年8 月 30 日 擔任總經理， 2021 年 8 月 30 日 轉任咨詢） ， 在擔任臨汾熱電總經理期間， 吸取“2· 25” 事故教訓不力， 研究解決本企業安全生產體制機制問題不嚴肅， 沒有及時發現并解決設備管理不嚴不細、 隱患排查治理流于形式等問題， 對事故的發生承擔重要領導責任。給予記過處分， 同時給予上一年年收入15%的經濟考核。
15. 臨汾熱電副總經理王某羽， 分管培訓管理與人才評價工作（自 2020 年 9 月 1 日起） ， 沒有及時發現并糾正臨汾熱電教育培訓制度嚴重錯誤， 對事故的發生承擔領導責任。給予記過處分， 同時給予上一年年收入 15%的經濟考核。
16. 臨汾熱電副總經理韓某勝， 作為安全生產的分管領導，履職盡責不到位， 對設備管理責任不落實、 規程修訂審批不嚴肅， 對安排新轉崗人員現場操作的習 慣性違章指揮視而不見，隱患排查治理流于形式， 對事故的發生承擔重要領導責任。給予撤職處分，同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
17. 臨汾熱電黨委副書記、 副總經理喬某成（7 月 13 日主持黨委工作， 9 月 8 日暫時主持全面工作） ， 作為企業安全生產第一責任人， 安全生產責任落實不到位， 未有效組織本企業落實集團公司黨組安全生產重要部署， 沒有及時發現并解決隱患排查治理流于形式、 安全生產過程監督不力問題， 未及時發現并糾正運行操作違章指揮問題， 對事故的發生承擔主要領導責任。給予撤職處分， 同時給予上一年年收入 30%的經濟考核。
18. 山西公司副總經理梁某明， 作為分管安全生產的領導，履職盡責不到位， 沒有及時發現并糾正臨汾熱電轉崗人員培訓不到位、 運行操作組織管理混亂、 運行規程可操作性差、 隱患排查治理流于形式等問題， 落實集團公司關于保供期間領導到位要求不力， 對事故的發生承擔重要領導責任。給予記過處分，同時給予上一年年收入 15%的經濟考核。
19. 山西公司總經理王某紅（原任山西公司黨委書記， 2021年 11 月 11 日 轉任總經理） ， 作為原山西公司黨委負責人， 對集團公司黨組關于安全生產的重要部署， 不研究、 不落實， 對山西公司安全生產工作管理體制、 機制上的重大問題， 不研究、不解決， 對臨汾熱電領導班子不斷弱化承擔主要領導責任。按照“黨政同責、 一崗雙責” ， 對事故的發生承擔主要領導責任。給予記過處分， 同時給予上一年年收入 15%的經濟考核。
20. 山西公司原總經理陳某良（2020 年 11 月 任職， 2021 年11 月 11 日宣布調離， 事故發生時尚未完成工作交接） ， 作為集團公司二級企業安全生產第一責任人， 對集團公司黨組關于安全生產的重要部署， 不研究、 不落實， 對山西公司安全生產工作管理體制、 機制上的重大問題， 不研究、 不解決， 對臨汾熱電領導班子不斷弱化承擔主要領導責任， 對事故的發生承擔主要領導責任。給予記過處分， 同時給予上一年年收入 15%的經濟考核。
五、 管控措施及要求
（一） 扎實開展專項整治。 認真落實集團公司 2021 年第二次安委會和安全生產警示教育大會精神， 圍繞“五個突出整治”要求， 加大安全生產專項整治工作力度， 著力排查整治制度、規程、 責任制、 作風等深層次問題， 針對存在的問題， 列出清單， 動真碰硬， 堅決整改， 對于重大問題要掛牌督辦， 確保取得實效。
（二） 修訂完善各項規程。 依據國家、 行業標準、 典型規程、反事故重點要求、 典型事故案例， 系統修訂運行規程、 檢修規程。各類操作要明確操作步驟， 提高規程的可操作性。
（三） 完善教育培訓機制。 強化新入職、 新轉崗、 新提崗人員培訓和上崗管理。完善制度和機制， 明確見習 、 跟班實習 、上崗操作管理的具體要求， 做到“三新” 人員經安全技術培訓、考核合格上崗。
（四） 落實設備管理責任。 全面盤點現有設備責任分工， 把責任落實到人， 消除管理盲區。完善各類設備保護或閉鎖功能定期試驗、 維護標準， 健全日常檢查、 維護、 檢修記錄和臺賬。
（五） 強化作業現場管控。 要強化作業組織管理， 充分考慮人員工作經歷、 技能水平， 合理搭配作業成員。加強現場監督，嚴格落實技改、 檢修消缺、 機組啟 停等重大操作領導干部和各級管理人員到位監護制度。
電力鷹提示：電力技術監督不牢，地動山搖，永無寧日！
【給領導們的話】 運行人員的水平高低就體現在異常事故處理判斷準確丶果斷丶及時，正常調整時參數協調丶經濟丶穩定，這些可不是什么培訓丶管理丶監督出來的。 電廠煤電倒掛，虧損嚴重，機組檢修，運行成本壓縮嚴重，效益差人機因素疊加其中事故嚴重增加！ 某些電廠 平時對運行不聞不問，一出事運行就是老背鍋，這樣的管理模式怎么讓運行兄弟愛崗敬業？ 一旦出事拘留的應該是領導！ 不能出事都是安全員背鍋，領導就是罰款！最多降職！當下某些電廠早就忘了企業該有的社會屬性了 ! 都是“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”?！皶r時放心不下”的責任感， “處處如臨深淵”的危機感， “瞪大眼睛發現問題”的敏感性！
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